Long-Term Care Billing

Ficha del cliente

• Industria: Salud (médicos de cuidados de largo plazo, EE. UU.)
• Cliente: grupo médico en EE. UU. (bajo NDA)
• Sede: Estados Unidos
• Periodo: enero de 2026 al lanzamiento en julio de 2026
• Equipo: 1 AI Architect · 2 Backend Engineers · 1 Frontend Engineer · 1 Cloud/DevOps Engineer · 1 Project Manager
• Servicios: Soluciones de IA · Agentes de IA y automatización · Desarrollo de plataformas · Integraciones de salud · Cloud/DevOps
• Stack: Claude (Anthropic) · OpenAI · NestJS · PostgreSQL 16 · Redis + BullMQ · React 19 · Playwright · Stedi · Terraform · AWS
• Tracción: unas 1,400 reclamaciones procesadas en los 90 días a octubre de 2026

El problema

Los médicos escribían sus notas en el expediente electrónico (EHR) de cada residencia, y los codificadores convertían cada nota en códigos y una reclamación a mano, en otro sistema.

El problema no era escribir la nota. Era todo lo que hay entre la nota y recibir el pago.

• Codificación a mano: hay que leer cada nota para elegir diagnósticos ICD-10, códigos CPT y modificadores.
• Sistemas que no se hablan: PointClickCare, athenahealth, Elation Health, DrChrono y NextGen, algunos sin una API utilizable.
• Trabajo con la cámara de compensación: la verificación de elegibilidad, el envío de reclamaciones y las remesas funcionan con estándares X12.
• PHI en todas partes: varios grupos médicos en una sola plataforma, cada uno con sus datos aislados y cada acceso registrado.
• Coordinación de la atención: los equipos de cuidado y los pacientes necesitan comunicarse dentro del mismo sistema que guarda el expediente.

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La solución

Construimos una plataforma modular que sigue el dinero: de la consulta a la nota, de la nota al código y del código a la reclamación, con validaciones de cumplimiento en cada paso.

Núcleo de IA

• Varios modelos según la tarea: Claude (Sonnet 4, Opus 4.5 y 4.6, Haiku) y OpenAI (GPT-5, GPT-4o, GPT-4o-mini) a través de OpenRouter, cada uno donde mejor funciona.
• AI Scribe: redacta las notas clínicas y las deja listas para que el médico las revise y apruebe.
• Codificación automática: extrae los códigos ICD-10 de la nota y selecciona los CPT y sus modificadores según la complejidad de la consulta.
• Triaje clínico: triaje y coordinación de la atención asistidos por IA.
• Prompts bajo control: prompts versionados en la base de datos, con seguimiento de uso.

Agente de automatización de facturación

• Servicio independiente: Node.js y Playwright con un contexto de navegador aislado por sistema; API donde existe y automatización de interfaz donde no.
• De punta a punta: EHR, análisis clínico con LLM, codificación ICD-10 y CPT y captura de la reclamación en el sistema de facturación, con validación de cumplimiento.
• Cámara de compensación: Stedi para elegibilidad X12 270/271, reclamaciones 837P y remesas electrónicas 835.
• Sincronización de EHR: athenahealth y Elation Health por API; PointClickCare por RPA; DrChrono y NextGen a través del agente de facturación.
• Identificación de pacientes: búsqueda difusa que reconcilia al mismo paciente entre sistemas.

HIPAA y protección de PHI

• Cifrado por campo: AES-256-GCM con llaves por cliente en AWS Secrets Manager, más hashes SHA-256 para búsqueda.
• Accesos auditables: bitácoras de acceso, un motivo registrado para cada acceso a PHI y acceso de emergencia "break-the-glass" con flujo de aprobación.
• Aislamiento multi-tenant: los datos de cada organización médica se mantienen separados.
• Políticas de sesión: cierre automático por inactividad y reglas de contraseña.

Nube

• Landing zone multicuenta: AWS Organizations con cuentas de seguridad, servicios compartidos y por ambiente, Service Control Policies y SSO.
• Cómputo y datos resilientes: ECS con autoescalado, RDS PostgreSQL 16, ElastiCache y S3 cifrado y versionado.
• Respaldos inmutables: AWS Backup con vault lock.

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Núcleo de IA

AI Scribe

Redacta la nota clínica de la consulta y la deja lista para que el médico la revise y apruebe.

Codificación automática

Códigos ICD-10 extraídos de la nota; códigos CPT y modificadores elegidos según la complejidad de la consulta.

Agente de facturación

Captura la reclamación en el sistema de facturación por API o automatización de interfaz, con validación de cumplimiento.

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Infraestructura

Cifrado de PHI

Cifrado AES-256-GCM por campo, con llaves por cliente y hashes para búsqueda.

Integraciones de salud

La cámara de compensación Stedi más cinco sistemas de expediente y gestión de consultorios, sincronizados en un solo flujo.

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Producto

Espacio de trabajo del equipo de cuidado

Tablero de facturación, tablero de AI Scribe, CRM administrativo y chat en tiempo real con el equipo de cuidado y los pacientes.

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Resultados

• Un solo flujo de la consulta a la reclamación: nota, códigos y reclamación conectados entre seis sistemas.
• Codificación sin la primera pasada manual: ICD-10 y CPT sugeridos a partir de cada nota.
• Reclamaciones por la cámara de compensación: elegibilidad, envío y remesas con estándares X12.
• PHI protegida desde el diseño: cifrado por campo, tenants aislados, accesos auditados y respaldos inmutables.
• Modelo elegido por tarea: modelos de Claude y OpenAI usados donde cada uno rinde mejor.
• A escala: unas 1,400 reclamaciones procesadas en los 90 días a octubre de 2026.

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KPIs

6 sistemas — Stedi, PointClickCare, athenahealth, Elation Health, DrChrono y NextGen en un solo flujo

~1,400 reclamaciones — Procesadas en los 90 días a octubre de 2026

AES-256 — Cifrado por campo de los datos del paciente, con una llave distinta para cada cliente

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Stack tecnológico

• IA: Claude Sonnet 4, Opus 4.5 y 4.6, Haiku; OpenAI GPT-5, GPT-4o, GPT-4o-mini; todos vía OpenRouter
• Backend: Node.js, NestJS 11, TypeScript (strict), PostgreSQL 16 con TypeORM, Redis + BullMQ, Socket.io, Winston, Resend
• Agente de facturación: Node.js, Express, Playwright, PM2
• Frontend: React 19, TypeScript, Vite, shadcn/ui, Tailwind CSS, TanStack Query, Recharts
• Integraciones: Stedi Healthcare API, PointClickCare, athenahealth, Elation Health, DrChrono, NextGen
• Nube: AWS Organizations, ECS, ECR, ALB, RDS, ElastiCache, S3, CloudFront, Amplify, Secrets Manager, AWS Backup
• DevOps: Terraform (dev, staging, prod), GitHub Actions con OIDC a AWS, Ansible, Docker, CloudWatch
• Calidad: Jest, Supertest, Vitest, Testing Library, MSW, Playwright

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Equipo y modelo de entrega

Un squad senior de seis personas:

AI Architect / Tech Lead

Selección de modelos, AI Scribe, lógica de codificación y gobierno de prompts.

Backend Engineers (×2)

Plataforma en NestJS, integraciones con la cámara de compensación y los EHR, agente de facturación.

Frontend Engineer

Tableros de facturación, AI Scribe y administración.

Cloud/DevOps Engineer

Landing zone, Terraform, servicios de seguridad y respaldos.

Project Manager

Alcance, hitos y comunicación con el cliente.

Modelo de operación

Entrega ágil por hitos, con versiones iterativas.

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Claude Partner Network · Anthropic Services Partner Directory · Claude Certified Architect. Hecho con Claude y OpenAI por un equipo de la Claude Partner Network.